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        妇科疑难杂症的中医诊治思路探析

        1辨证明确、药病中的

        1.1四诊合参,首重问诊

        妇女经、带、胎、产之病,隐曲七情之疾,须耐心询问,或旁侧了解,仔细问诊,始能查出病因,做到审因论治、治病求本。治病须详察四诊,首重问诊,以明确诊断[1]。以下举隅产后病(环形红斑)、月经过少验案一则加以佐证。患者廖某某,女,2014年5月25日初诊。主诉:关节酸痛伴环形红斑10余年,月经量少5年余。病史:患者因月经量少5年前来就诊,伴全身关节酸痛及游走性红斑。经反复仔细询问病情,发现患者病起10年前流产后,因保暖不当于1个月后出现全身肢体、关节游走性红肿伴疼痛,四肢反复出现大小不一红斑,圆环形或不规则,颜色红,高出皮肤,发作时红斑处瘙痒明显,消退后不留痕迹或有轻度色素沉着,曾于上海和某省级医院诊治,诊为环形红斑,曾用激素、雷公藤等治疗后病情暂缓,后以雷公藤口服维持,但四肢关节酸痛及红斑仍反复发作,瘙痒难忍,同时出现月经延期而行,量逐渐减少,患者又多方求治,关节酸痛及红斑发作未见明显好转,月经量少更加明显,患者自停西药,前来中医就诊。就诊时患者血沉71mm/h,血红蛋白109g•L-1,末次月经日期4月28日,经量少,仅用护垫,3天净。苔薄舌红,脉细。西医诊断:环形红斑。中医诊断:月经过少、痹证;证属产后气血两虚、风邪袭表、脉络瘀阻。治法:益气养血、活血祛风。处方:黄芪15g,炒当归10g,炙桂枝15g,炒白芍15g,炒牛膝15g,香附10g,延胡索10g,炒杜仲10g,炒川断15g,红藤30g,鸡血藤30g,忍冬藤30g,穿山龙30g,徐长卿10g,泽兰10g,益母草15g,桃仁10g,红花6g,丝瓜络10g。共14剂,水煎分服。2014年6月8日二诊。患者服药后关节疼痛明显好转,红斑减少,末次月经日期6月1日,经量不多。处方:黄芪15g,炒当归10g,炙桂枝15g,炒白芍15g,炒丹皮10g,焦山栀10g,白鲜皮30g,炒杜仲10g,炒川断15g,红藤30g,鸡血藤30g,忍冬藤30g,穿山龙30g,g莶草30g,龟板10g,炒黄柏6g,地骨皮15g,红枣15g。共14剂,服法同前。2014年6月22日复诊。药后关节疼痛好转,红斑减少,带下不多,继前方加减治疗。共10剂,服法同前。2014年7月2日复诊。患者关节疼痛好转,红斑减少,末次月经日期6月29日,经量增多,再继前方加减治疗1个月余。2014年7月20日复查血沉16mm/h,8月3日患者月经量明显增多,全身红斑、关节酸痛未再发作。再继前方加减巩固治疗1个月,月经量转正常。后随访至今,前症未再复发。按语:该患者因关节酸痛和红斑来诊,曾多处治疗未愈,渐失求医信心,后因月经量少前来妇科就诊。经仔细问诊方知,患者病起流产后,产后痹证多虚,是以扶正为主。患者产后血脉空虚,营卫不调,腠理不密,因起居不慎,风寒之邪乘虚而入,凝滞经脉,发为疼痛;久病入络,化热化瘀,瘀阻脉络,发为红斑;风性善行故全身关节酸痛、红斑发无定处;更因禀赋不足,气血不足,无力滋养肌肤,卫外不固,风邪乘虚而入发病[2]。故治疗以扶正为主,宜益气血、补肝肾,兼祛风清热化瘀,使邪去正复,气血充盈,冲任调畅,疼痛得止,红斑得退,月事如常。

        1.2抓主症、寻兼症、明辨证

        求医时间长、疗效不显的难治性疾病患者,来寻求中医治疗时,其特点是主诉繁多,甚至让人觉得无从下手,这时应首抓主证,同时详细询问兼杂症,辨明虚实,以明确疾病的主要治疗方法。以下举隅产后病绝经期综合征验案一则加以佐证。绝经期综合征患者常常表现为一组症候群,临床表现因人而异,各有侧重,抓主证、寻兼证,辨虚实,是治疗的关键[3]。患者徐某某,女,45岁,2010年3月15日初诊。主诉:停经1年半余,反复失眠、莫名悲伤1年余。病史:患者停经1年半余,因工作劳累、思虑过度,常感头晕心悸、胸闷气短、莫名悲伤,已行西医抗抑郁治疗1年余,每夜仍仅睡2~3小时,伴潮热出汗、时有恶寒,关节酸痛,腰酸乏力,便溏,舌淡红苔薄,脉细缓。甲状腺功能测定正常,生殖激素测定:卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)57.3U•L-1,黄体生成素(luteinizinghormone,LH)35.5U•L-1,雌二醇(estra-diol,E2)221.7pmol•mL-1。心电图检查未见明显异常,B超示左侧卵巢偏小,右侧卵巢回声变实,妇科检查:子宫略小。西医诊断:绝经期综合征。中医诊断:绝经前后诸证;证属:心脾两虚、肝肾不足、阴阳失调。治法:益心脾、养肝肾、调阴阳。处方:黄芪10g,炒当归6g、炙桂枝5g,炒白芍15g,炒白术9g,太子参10g,茯神12g,炒丹参15g,青龙齿15g,百合10g,合欢皮30g,灵芝10g,炙远志10g,杜仲10g,女贞子10g,仙灵脾30g,陈皮10g,淮小麦20g,红枣15g,炙甘草9g。共7剂,水煎分服。2010年3月22日二诊。药后夜寐明显好转,每夜能睡6~7小时,自觉头晕心悸、胸闷气短、关节酸痛减轻,心情转好,苔脉如前,潮热出汗未见明显好转,前方去太子参、茯神、青龙齿、炙远志,加鳖甲10g、地骨皮15g、独活10g、桑寄生15g,共14剂,服法同前。后续患者诸症好转,以调营卫、补肝肾、益心脾加减治疗3周后,患者症状皆除。按语:患者为高中教师,劳累思虑过度,伤阴耗血,肝肾亏虚,冲任失调,绝经较早,久病及阳,使肾阴阳两虚,及心肝脾失养、营卫失和,故以圣愈汤合归脾汤、甘麦大枣汤和营卫、养心脾,再加女贞子、鳖甲、地骨皮、杜仲、仙灵脾补肝肾、清虚热,阴阳同治,使营卫得和,阴阳平衡,诸症得平。

        2重视辨证,结合辨病

        难治性疾病,病因复杂,往往内科和妇科疾病相兼,由于各种类型疾病的临床症状及病理变化各有特点,许多患者虽因妇科疾病前来就医,临证时仍须辨证与辨病相结合,在辨析虚实的基础上,结合现代医学诊断技术,中西合参,方可提高临床疗效。以下举隅月经后期、免疫性血小板减少症验案一则加以佐证。患者陈某,女,25岁,2018年3月11日初诊。主诉:皮下反复出血伴血小板减少1年余,停经2个月余。病史:2017年1月5日患者因“发现皮肤出血点”于当地医院住院,诊断为“原发性免疫性血小板减少症”,血常规示:血小板20×109/L,予强的松及升血小板药物治疗。出院后每天口服“强的松片”20mg,血小板计数基本正常后逐渐减量,减量过程中患者病情反复,紫癜发作,血小板再次下降,月经先后不定期、量多如注。患者因长期服强的松出现身体不适,故于2017年12月中旬自行停药,2018年1月2日复查血常规示:血小板5×109/L。患者因月经延期2个月余未行而前来中医就诊,末次月经日期2017年12月28日。刻下:双上肢皮肤见针尖样出血点,身体多处瘀斑,伴口干,腰酸,寐劣,手足心热,盗汗,大便干,舌质红、苔薄黄腻,脉细弦。西医诊断:原发性免疫性血小板减少症、月经不调。中医诊断:肌衄、月经后期;证属血热瘀结、气血不足。处方:黄芪15g,炒当归10g,炙桂枝10g,炒白芍15g,焦栀子10g,制大黄10g,香附10g,延胡索10g,炒陈皮10g,炒杜仲10g,炒续断15g,威灵仙10g,徐长卿15g,大血藤30g,鸡血藤30g,鹿角霜10g,紫石英15g,桃仁10g,红花6g,丝瓜络10g。共7剂,水煎分服。2018年3月18日二诊。药后月经未行,身上有瘀斑,两手臂皮下小出血点,牙龈出血,前方去炙桂枝、制大黄、桃仁、红花、丝瓜络,加红景天30g、白茅根30g、景天三七30g、仙灵脾30g、菟丝子10g,共7剂,服法同前。2018年3月25日三诊。药后上肢皮下出血点减少,末次月经日期3月19日,行经1周,量多,纳便可。处方:黄芪30g,炒当归10g,炒白芍15g,焦栀子10g,女贞子15g,墨旱莲15g,炙鳖甲10g,地骨皮15g,炒杜仲10g,炒续断15g,青蒿梗10g,红景天30g,白茅根30g,鹿角霜10g,香附10g,景天三七30g,仙灵脾30g,菟丝子10g,红枣15g,炙甘草10g。共14剂,服法同前。2018年4月15日复诊。药后皮下出血点消失,末次月经日期4月12日,月经量多如注,无腹痛腰酸。改前方黄芪为炭15g、当归炭10g、加大黄炭10g、煅牡蛎30g、去焦栀子、女贞子等。共7剂,服法同前。2018年4月22日复诊。药后月经量减少,5天净,两手臂见少量散在针尖样出血点。处方:炒生地10g,阳春砂6g(后下),炒白芍15g,焦栀子10g,女贞子15g,墨旱莲15g,炙鳖甲10g,地骨皮15g,炒杜仲10g,炒续断15g,青蒿梗10g,红景天30g,白茅根30g,石决明30g,香附10g,景天三七30g,石斛10g,仙灵脾30g,红枣15g,炙甘草9g。共14剂,服法同前。连续上方加减治疗2个月余,患者皮肤未见出血点,月经转常,寐安。继续治疗半个月后患者皮下出血、牙龈出血已1个月未作,手足心灼热好转。2018年7月8日复查血常规示:血小板86×109/L,2018年8月9号复查血小板上升至119×109/L,全身未见紫癜等出血症状,月经转常。继续中药巩固治疗1个月后停药,回访至今血小板正常、月经正常。按语:从中医角度来看,原发性免疫性血小板减少症多与热毒、瘀血、气虚相关[4],其治疗也需要抓住热、瘀、气虚这三个核心。血与热结,耗伤气血,瘀热相合,相兼为患,使邪热难清,瘀血难化,血不循经则为瘀;同时本病以虚损为主,病程日久,正气亏耗,气虚不摄,血溢脉外则致出血[5],导致严重“肌衄”的发生。本病病情迁延,且患者长期口服激素,热耗阴液,见阴虚火旺证候,阴虚火旺迫血妄行,灼伤肌肤腠理则发为紫斑,虚火上扰则发为齿衄,治宜滋阴清热凉血、益气养血化瘀相结合。总之,将辨病与辨证有机结合,达到标本兼治而副作用小的治疗目的,在临床中取得了满意的疗效。

        3扶正祛邪,调和阴阳

        在疾病的不同阶段找到其阴阳失衡的关键点,纠正阴阳偏盛或阴阳偏衰,药物相互配伍使用,使阴生阳长,阳生阴长,从而保持机体的阴阳平衡,以达到“阴平阳秘,精神乃治”的目的,这是治疗疑难疾病的一个重要方法[6]。以下举隅绝经期综合征、睡眠障碍、焦虑症验案一则加以佐证。患者杨某某,女,50岁,2018年10月6日初诊。主诉:停经后出现心烦焦虑、寐劣难眠1年余。病史:自诉1年前停经后开始出现失眠,主要表现为入睡难、易醒,后逐渐加重,甚至彻夜难眠,伴胃胀,去多家大医院就诊,西医诊断为焦虑症,服用抗焦虑药治疗。患者服后恶心呕吐加剧,于是自行停药,改服舒乐安定片,但每晚只能浅睡眠2~3小时,于是停西药而前来寻求中医治疗。刻下:患者精神萎靡、倦怠乏力,胃脘痞满不适,泛酸嗳气,心悸胸闷,情绪波动较大,遇事恐惧,经常莫名哭泣,不能从事正常工作,不想出门,怕冷,胃脘作胀,嗳气,时有潮热出汗,便秘,舌红苔黄腻,脉细弦。西医诊断:睡眠障碍、焦虑症、绝经期综合征。中医诊断:不寐、绝经前后诸症;证属:心脾两虚、湿热内蕴。处方:干姜3g,黄连5g,黄芩10g,制半夏10g,炒党参10g,炒丹参15g,炒白芍15g,陈皮10g,绿梅花6g,厚朴10g,藿香10g,茯神15g,秫米15g,制远志15g,百合10g,灵芝10g,炒枳壳10g,瓜蒌皮10g,瓜蒌仁15g,炙甘草10g。共14剂,水煎分服。2018年10月20日复诊。患者乏力、入寐、心悸较前好转,自觉情绪好转,仍遇事恐惧,夜间可睡4~5小时,心烦时作,莫名哭泣减少,怕冷,胃脘作胀好转,嗳气泛酸好转,二便调,舌质红,苔薄黄腻,脉细弦。原方去厚朴10g,加炙桂枝6g,共14剂,服法同前。2018年11月3日复诊。患者心悸未作,夜寐进一步好转,可睡7小时,情绪逐渐稳定,患者能带着症状从事日常活动,心烦偶作,哭泣渐除,仍怕冷,胃脘作胀时作,嗳气,原方去瓜蒌皮、瓜蒌仁,加炒当归10g、仙灵脾30g。共14剂,服法同前。2018年11月17日复诊。服14剂后,患者病情平稳,夜寐渐佳、倦怠乏力好转,怕冷胃胀嗳气渐除,潮热出汗时作,二便调,舌质红,苔薄黄,脉细弦。处方:黄芪10g,炒当归6g,炙桂枝6g,炒白芍15g,炙鳖甲10g(先煎),炒黄柏6g,t豆衣10g,糯稻根15g,仙灵脾30g,巴戟天10g,杜仲10g,肉桂2g,炒黄连3g,百合10g,制远志10g,灵芝10g,制半夏10g,茯苓12g,陈皮10g,炒麦芽15g,甘草10g。共7剂,服法同前。2018年11月24日复诊。药后潮热出汗、心悸、寐劣等好转。在前方的基础上加减治疗3个月后,患者逐渐恢复正常而停药。随访至今,未再复发。按语:不寐是焦虑症最常见的症状,患者停经后出现了阴阳失调、心脾两虚的忧愁思虑,影响脾胃功能,胃脘痞满不适、泛酸嗳气则为脾胃不和;脾虚土不达则阻碍气机,至胃胀不适;土壅木郁之证,木郁化火,心火上炎而致失眠、便秘;脾虚卫气不固而怕冷;舌红苔黄腻、脉细弦,当为湿热之象。寒热错杂之证,当辛开苦降、调和脾胃、清心安神,以半夏泻心汤加减。方中以黄连、黄芩清心除烦,制半夏清中焦之热,厚朴、藿香化湿,枳壳理气导滞,炒党参健脾,炒丹参、炒白芍、桂枝调和营卫,陈皮、绿梅花、炒枳壳理气化湿、开郁醒脾,瓜蒌皮、瓜蒌仁润肠通便,秫米甘缓益胃、泻阳补阴,使阴阳调和,佐以茯神、百合、制远志、灵芝宁心安神,甘草调胃以安其正。最后,方以黄芪当归桂枝汤合秦艽鳖甲汤、二仙汤、交泰丸加减,诸药配合,使阴阳得和,营卫得通,气机得畅,心神得安,病症悉除。

        4结语

        妇科疑难病,常常临床症状复杂,病因错综交叉。本文通过临床的妇科疑难病的典型案例,总结了中医治疗妇科疑难病的思路和方法。治疗妇科疑难病,首先在辨证论治过程中,注重审证问因,求因方能治本;其次,在复杂的疾病证候中,重抓主症,这是寻找病机的关键点,可使疑难病得到有效的转机,这也是提高临床疗效的有效方法;第三,随着现代医学的发展,疾病谱的变化,现代诊断技术的提高,病症结合、中西相参,可以进一步提高临床疗效;第四,注重阴阳平衡,调和阴阳、阴平阳秘是治疗疾病的重要原则和方法,也是治疗妇科疑难病的一个重要方法。

        参考文献:

        [1]陈学奇,葛蓓芬.陈木扇女科学术思想浅述[J].中医国产a 小电影在线观,2012,53(14):1240-1242.

        [2]陈文昭.陈素庵妇科补解[M].上海:上海科学技术出版社,1983:143.

        [3]张F轶,陈学奇.陈学奇治疗围绝经期综合征经验[J].浙江中医国产a 小电影在线观,2016,51(4):273-274.

        [4]尹东奇,韩新民.特发性血小板减少性紫癜的研究进展[J].浙江中医药大学学报,2008,32(1):139-140.

        作者:陈学奇 葛蓓芬 单位:浙江中医药大学附属第三医院 浙江中医药大学附属第一医院

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